양육위임 동의서

○ 성        명 :

○ 생년월일 :

○ 주        소 :

○ 학생과의 관계 :

○ 연   락   처 :

본인은  학생 (          )의 친권자이나 개인사정으로 인하여 교육에 관한 모든 권한을 학생의 모 또는 부 인 (          )에게 위임하며, 차후 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  년    월     일

친권자 :                (인)

첨 부 : 친권자 신분증 사본 1부.

(       ) 중학교장 귀하