부분전입 사유서

○ 성        명 :

○ 생 년 월 일 :

○ 주        소 :

○ 학생과의 관계 :

○ 연   락   처 :

(미전입 사유기재)

위 사유로 전학생 (          )와 전입하지 못하여 사유서를 제출하며 부분전입이 위장전입과 관련한 사실로 드러날 경우 배정취소를 포함하여 모든 책임을 질 것을 서약합니다.

20  년    월     일

작성자 :              (인)

(       ) 중학교장 귀하