		각종서식

서식번호	서 식 명	페이지	비 고
1	배정원서철 표지(총괄)	34	학교용
2	중학교별 입학지원자 현황	35	학교용
3	중학군(구)별 입학지원자 현황	36	학교용
4	쌍둥이 학생 지원현황	37	학교용
5	다자녀가정 학생 지원현황	38	학교용
6	배정원서철 표지(종류별)	39	학교용
7	중학교 입학 배정원서	40	학교용
8-1	학부모(보호자) 확인서 및 실거주지 확인서 명단 제출 공문 양식	41	학교용
8-2	학부모(보호자) 확인서	42	학부모
9	실거주지 확인서	43	학부모
10	담임교사 의견서(양식)	44	학교용
11-1	배정원서 파기 신청 공문 양식(관외·관내 전출용)	45	학부모
11-2	배정원서 파기 신청서(관외·관내 전출용)	46	학교용
12-1	배정원서 파기 신청 공문 양식(기타사유)	47	학부모
12-2	배정원서 파기 신청서(기타사유)	48	학교용
13-1	배정포기자 발생보고(공문)	49	학부모
13-2	배정포기서(관내, 관외 겸용)	50	학교용
14-1	중학교 입학 재배정원서 – 관내 이전	51	학부모
14-2	중학교 입학 재배정원서 – 관외 전입	52	학부모
15	전 가족 거주(이전) 확인서	53	학부모
16	재배정 관련 학교장 확인서	54	학부모
17	학교폭력 피해학생 타교배정 신청서	55	학교용
18	친권자 배정업무 위임장	56	학부모
19-1	지체부자유자 우선배정 신청 공문 양식	57	학부모
19-2	지체부자유자 우선배정 신청서	58	학교용
19-3	거주지 약도	59	학부모
20	학교장 확인서	60	학부모

<서식 1>

2026학년도 중학교 신입생

초등학교 기호  (학교번호)

□□□□□□□□□□□□□□□□□

배  정  원  서  철(총괄)

졸업예정자수	명	남	명
		여	명
총지원자수	명	남	명
		여	명
배정원서 미제출자	명	남	명
		여	명
일반학생	명	남	명
		여	명
체육특기자	명	남	명
		여	명
특수교육대상자	명	남	명
		여	명
지체부자유자	명	남	명
		여	명
교육지원대상자	명	남	명
		여	명
다자녀가정	명	남	명
		여	명
학구위반자	명	남	명
		여	명
위장전입자	명	남	명
		여	명
쌍둥이학생 (학구위반에 -명 포함)	명	남	명
		여	명
학교폭력가해자	명	남	명
		여	명
학교폭력피해자	명	남	명
		여	명

(             )초등학교장 (직인)

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 2>

중학교별 입학지원자 현황

학교코드 (      )                                    (            )초등학교장 (직인)

지망 중학교명	남							여
	일반 1지망 (쌍둥이)	지체/ 특수아	체육 특기자	교육 지원 대상자	다자녀가정	학구 위반 /위장 전입	계 (쌍둥이)	일반 1지망 (쌍둥이)	지체/ 특수아	체육 특기자	교육 지원 대상자	다자녀가정	학구 위반 /위장 전입	계 (쌍둥이)
계

* 쌍둥이 : (    )앞의 해당 명수에 포함

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 3>

중학군(구)별 입학지원자 현황

학교코드 (      )                                    (            )초등학교장 (직인)

구분	남									여							계								총 계
	중학군								고오 목 색내 중 학 구	중학군						고오 목 색내 중 학 구	중학군							고오 목 색내 중 학 구
	북부	동부		남부	영통	광교		호매실		북부	동부	남부	영통	광교	호매실		북부	동부	남부	영통		광교	호매실
지원자수 총계
배정원서 미제출자	연번		고유번호				생년월일			성명		성별		미진학 및 포기 사유							연락처				비고

※ 작성요령

- 지원자 전체에 대한 지원 분포와 6학년 재적수와 일치하여야 함

- 배정원서 미제출자란은 재적생이면서 배정원서를 제출하지 않은 학생들 현황을 작성

※ 미진학 및 포기 사유란에 아래 항목 중 택일하여 기재

(타시·군 전출, 졸업예정 취소, 특성화중학교 또는 인정 대안학교 진학, 사망, 기타 등)

※ 유학, 미인정 대안학교 진학자는 미진학 및 배정포기자에 해당되지 않으므로 반드시 배정원서 제출

※ 해당자가 없는 경우 내용란에 해당없음으로 기입 후 제출

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 4>

쌍둥이 학생 지원현황

학교코드 (      )                                    (            )초등학교장 (직인)

출신학교명	쌍둥이 형 고유 번호	쌍둥이 형 성명 (성별)	쌍둥이 동생 고유 번호	쌍둥이 동생 성명 (성별)	동일교 희망여부 (○,×)	비고

※ 쌍둥이 학생 지원현황 작성요령

- 세쌍둥이 이상일 경우 첫째 기준으로 나머지는 모두 동생란에 작성

- 동생이 특수교육대상자인 경우 비고란에 특수교육대상자 명시

- 해당자가 없는 경우 내용란에 해당없음으로 기입 후 제출

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식5>

다자녀가정 학생 지원현황

학교코드 (      )                                    (            )초등학교장 (직인)

성 명	성별	배정희망 중학교	형제관계			비고
			성 명	생년월일	소속(중학교명)

※ 다자녀가정 학생 지원현황 작성요령

- 형제관계 : 중학교에 재학 중인 형제․자매․남매 기재

- 해당자가 없는 경우 내용란에 해당없음으로 기입 후 제출

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 6>

2026학년도 중학교 입학

(         )중학군 (      )구역

초등학교 기호  (학교번호)

□□□□□□□□□□□□□□□□□

배  정  원  서(일반학생 외 10종류)

남              명

□□□□□□□□□□□□□□

여              명

□□□□□□□□□□□□□□

계              명

□□□□□□□□□□□□□□

(             )초등학교장 (직인)

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

※ 중학군(구)·구역별로 작성

<서식 7>

2026학년도 중학교 입학 배정원서 ( )중학군 ( )구역
( )초등학교 6학년 반 번					고유 번호
지원자	성 명				성 별	남 , 여
	주 소							전화번호
	학 력	20 년 월 일		초등학교 졸업(예정) 시․도 검정고시 합격				특기사항 표시 1,2,3호 해당자 ○표,학교명 기재 4,5,6호 해당자 ○표
		위 사실을 증명함 20 년 월 일 ( )초등학교장 (직인)						1.지체부자유자,특수교육대상자, 체육특기자,교육지원대상자, 다자녀가정학생 ( 중학교) 2.학구위반자,위장전입자 실거주지통학초등학교 : ( 초등학교) 3.교직원자녀타교배정희망자 (근무교: 중학교) 4.쌍둥이 ( ) 5.학교폭력 가해학생 ( ) 6.학교폭력 피해학생 ( )
보호자	성 명		지원자와의 관계

지 망 중학교	지망순위	1	2	3	4	5	6	7	8	9
	중학교명

북부중학군 지원자만 작성					쌍둥이 지원자만 작성
1순위 중학교명					맏이인 경우(동생수)	명
재학기간 (북부중학군 2구역만 해당)					동생인 경우(맏이의 고유번호)
상기 내용에 허위가 있을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠으며, 「초·중등교육법 시행령」제68조 및 제71조에 의거 수집되는 개인정보 이용·활용 및 제3자 제공(공공목적)에 동의하며, 2026학년도 중학교 제1학년에 배정하여 주시기 바랍니다.

상기와 같이 배정원서를 제출합니다.

20   년    월    일

지원자                  (인)

보호자                  (인)

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 8-1>

	○○초등학교

수신자	경기도수원교육지원청교육장(학생배치과장)
(경유)
제목	2026학년도 중학교 입학 배정원서(확인서) 명단 제출

1. 관련: 2026학년도 수원시 중학교 신입생 배정업무 시행계획

2. 2026학년도 중학교 입학 배정원서 제출자 중 주민등록상 전 가족이 주소지를 같이 하고 있지 않은 학생의 학부모(보호자) 확인서를 00명, 학구위반자 등 실거주지 확인서를 00명 제출하고자 하며, 다음과 같이 확인서 제출 명단을 보내드리오니 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

【 학부모(보호자) 확인서 및 실거주지 확인서 제출 명단 】

(※학부모(보호자) 확인서와 실거주지 확인서 명단 구분하여 작성)

연번	확인서 구분	성 명	성별	생년월일	비고
1	학부모(보호자) 확인서				보호자의 확인이 불가한 경우, 담임교사 의견서 제출 명시
1	실거주지 확인서

붙임  (필요시)학부모(보호자) 확인서 및 실거주지 확인서 제출 명단 1부.  끝.

							○○초등학교장
수신자
담당자									교무부장					교감							교장
협조자
시행														접수
우																/
전화								전송				/							/

<서식 8-2>

학부모(보호자) 확인서

학생 성명		생년월일
주 소
보호자 성명		학생과의 관계

위 학생은 아래의 사유로 인하여 전 가족(부·모·학생)이 주민등록상 세대분리 되어 있으나, 위장전입자가 아님을 확인하며, 기록 내용이 허위이거나 실거주지 이전이 아닌 위장전입으로 판명될 경우, 중학교 배정이 취소되어 최초 배정 중학교 또는 실거주지 중학군(구) 내 배치 여력이 있는 중학교로 강제 전학 조치되더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.

※ 위장전입은 「주민등록법」제37조에 따라 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금 등 법적 처벌을 받을 수 있으므로 유의하시기 바랍니다.

세대분리사유(해당란 괄호안에 ○ 표)

구 분	표 기	비고
직장 관련	( )
주택 관련	( )
기타	( )

※기타 사유:

※ 학생의 거주 사실 확인을 위하여 위 사유에 해당하는 증빙서류를 추가로 요청할 수 있음

20   년    월    일

지원자 :                     (인)

보호자 :                     (인)

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 9>

실거주지 확인서

본인은 2026학년도 중학교 입학 배정원서를 제출함에 있어 ‘중학교 지원자는 실거주지에서 통학하여야 할 초등학교를 기준으로 속하는 중학군(구)로 배정받는다’는 내용을 이해하였습니다.

아울러, 거주 사실을 확인하는 절차에 동의하고 초등학교 담임교사 및 중학교 진학 업무에 관련된 사람들의 실제 거주 확인 요구 사항에 성실하게 응하며,

작성 내용이 허위이거나 실제 거주지 이전이 아닌 위장전입으로 판명될 경우, 중학교 배정이 취소되어 최초 배정 중학교 또는 실거주지 중학군(구) 내 배치 여력이 있는 중학교로 강제 전학 조치되더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.

학생 성명		생년월일
주소 (주민등록표등본상)
실거주지 (실거주확인상)
실거주지 통학초등학교	초등학교
보호자 성명		학생과의 관계

20   년    월    일

지원자 :                     (인)

보호자 :                     (인)

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 10> 담임교사 의견서

담임교사 의견서
학생명		생년월일		학생과의 관계	담임교사
의견
위와 같이 담임교사 의견서를 제출합니다. 년 월 일 담임교사: (인) ( )초등학교장 직인 경기도수원교육지원청교육장 귀하

<서식 11-1>

	○○초등학교

수신자	경기도수원교육지원청교육장(학생배치과장)
(경유)
제목	2026학년도 중학교 입학 배정원서 파기 신청(관외·관내 전출)

1. 관련: 2026학년도 수원시 중학교 신입생 배정업무 시행계획

2. 2026학년도 중학교 입학 배정원서 제출자 중 관외·관내 거주지 이동으로 아래 학생의 입학 배정원서를 파기하여 주시기 바랍니다.

【 중학교 입학 배정원서 파기 신청자 명단 】

성 명	고유번호	성별	생년월일	비고
				관내의 경우 새로운 중학군 명시

붙임  2026학년도 중학교 입학 배정원서 파기 신청서 1부.  끝.

							○○초등학교장
수신자
담당자									교무부장					교감							교장
협조자
시행														접수
우																/
전화								전송				/							/

<서식 11-2>

배정원서 파기 신청서(관외 또는 관내전출자)

학 교 명		성별	남 , 여	제출된 배정원서 고유번호
성 명		학년반번호	- -	생년월일
주 소	연락처 ☎
위 학생은 상기의 주소로 거주지를 이전하여 ( )학교 ( 교육지원청)에 배정원서를 작성하여 제출하였으므로 이미 제출한 배정원서를 파기하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 지원자 : (인) 보호자 : (인) 확인자 : 담임교사 (인) ( )초등학교장 (직인) 경기도수원교육지원청교육장 귀하 수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 12-1>

	○○초등학교

수신자	경기도수원교육지원청교육장(학생배치과장)
(경유)
제목	2026학년도 중학교 입학 배정원서 파기 신청(기타)

1. 관련: 2026학년도 중학교 신입생 배정업무 시행계획

2. 2026학년도 중학교 입학 배정원서를 제출하였으나 학생의 신상에 변동사항이 발생하여 기제출한 배정원서를 파기해 주시기 바랍니다.

가. 사유 : 인정 대안학교, 특성화중학교 합격, 정원외 관리 대상 등

나. 배정원서 파기 신청 대상 학생

성 명	고유번호	성별	생년월일	비고

붙임  배정원서 파기 신청서(기타사유) 1부.  끝.

								○○초등학교장
수신자
담당자										00부장				교감						교장
협조자
시행			00초 - ( . . )											접수
우	000-000					경기도 00시 00동 000										/	http://www.0000.go.kr
전화		031-000-0000							전송	031-000-0000		/						/	비공개(6)

<서식 12-2>

배정원서 파기 신청서(기타사유)

학 교 명		성별	남 , 여	제출된 배정원서 고유번호
성 명		학년반번호	- -	생년월일
주 소	연락처 ☎
위 학생은 20◯◯년 ◯◯월 ◯◯일자로 ◯◯◯로 ◯◯하여 이미 제출한 배정원서를 파기하여 주시기 바라며, 위 사유로 인하여 20◯◯학년도 중학교 진학을 포기합니다. 20 년 월 일 지원자 : (인) 보호자 : (인) 확인자 : 담임교사 (인) ( )초등학교장 (직인) 경기도수원교육지원청교육장 귀하 수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 13-1>

	○○초등학교

수신자	경기도수원교육지원청교육장(학생배치과장)
(경유)
제목	2026학년도 중학교 입학 배정포기자 발생 보고

1. 관련: 2026학년도 중학교 신입생 배정업무 시행계획

2. 2026학년도 중학교 수원시 중학교입학추첨관리위원회에서 수원 관내 중학교로 배정을 받았으나 학생의 신상에 변동사항이 발생하여 배정을 포기하고자 합니다.

○ 배정포기 대상 학생

성 명	고유번호	성별	생년월일	배정중학교	포기사유	비고

붙임  배정포기서(사본) 1부.  끝.

※ 원본은 학생에게 교부하고 해당 중학교장의 직인을 받을 수 있도록 안내 해주시기 바랍니다.

								○○초등학교장
수신자
담당자										00부장				교감						교장
협조자
시행			00초 - ( . . )											접수
우	000-000					경기도 00시 00동 000										/	http://www.0000.go.kr
전화		031-000-0000							전송	031-000-0000		/						/	비공개(6)

<서식 13-2>

배 정 포 기 서

학생인적사항	주 소
	성 명			생년월일
	출신학교	초등학교 ( ) 반 ( ) 번
보호자	주 소
	성 명		지원자와의 관계
	전화번호

본인은 아래의 사유로 인하여 2026학년도 ( 수원시 )중학교입학추첨관리위원회에서 배정한

(           )중학교의 진학을 포기하고자 합니다.

포기사유(해당란 괄호안에 ○ 표)

구 분	표 기	확인서류	비고
관외로 거주지 이전	( )	주민등록표등본 1부
관내 타학군(구)으로 거주지 이전	( )	주민등록표등본 1부
기타	( )

※ 유학, 미인정 대안학교 진학자는 미진학 및 배정포기자에 해당되지 않음

20   년    월    일

지원자 :                     (인)

보호자 :                     (인)

확인자 : 담임교사            (인)

(        )초등학교장 (직인)

(        )중학교장 귀하

― ― ― ― ― ― 절 ― ― 취 ― ― 선 ― ― ― ― ― ―

배 정 포 기 확 인 서

초등학교명	고유번호	성명	성별	배정포기사유

위 학생은 본교에 2026학년도 중학교 신입생 배정을 받은 학생이나 사정으로 인하여 본교 배정을 포기하였음을 확인함.

년     월     일

(        )중학교장 (직인)

※ 재배정을 받고자 하는 학생은 배정포기서를 작성하여 배정받은 중학교에 제출하고, 배정      통지서와 배정포기확인서(절취선 아래부분)를 받아서 타시군 관할 교육지원청에 제출해야함

<서식 14-1> 관내이전

2026학년도 중학교 입학 재배정원서(관내이전)

접 수 번 호 (교육지원청 작성)
지원자	현 주 소
	기배정학교		중학교					재적학교(출신교)
	성 명							성별			남,여			생년월일				20 년 월 일
보호자	주 소
	성 명					지원자와의 관계							전화번호
지망학군 : ( )중학군 ( )구역							특기사항표기 : 체육특기자( ), 특수교육대상자( ), 쌍둥이( ), 국가보훈자녀( ), 다자녀( )
지망순위		제1지망교		제2지망교	제3지망교		제4지망교			제5지망교		제6지망교			제7지망교				제8지망교	제9지망교
중학교명
상기내용에 허위가 있을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠으며, 2026학년도 중학교 입학 재배정을 신청하오니 배정하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 학 생 : (인) 보호자 : (인) 위 전입사실을 확인하고 중학교 입학 재배정을 의뢰합니다. 20 년 월 일 ( ) 초등학교장 (직인)
상기 내용에 허위가 있을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠으며, 「초·중등교육법 시행령」제68조 및 제71조에 의거 수집되는 개인정보 이용·활용 및 제3자 제공(공공목적)에 동의하며, 2026학년도 중학교 제1학년에 배정하여 주시기 바랍니다.
경기도수원교육지원청교육장 귀하 수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

※ 지망교는 해당학군 내 지원가능한 학교를 모두 작성하며, 학군별․남녀별로 다를 수 있습니다.

접    수    증

접수번호 : (         )

출신학교 : (         )초등학교          성 명 :

위 학생의 2026학년도 중학교 입학 재배정원서를 접수하였음을 확인합니다.

20  년    월    일

결과발표일시 : 2026. 2. 6.(금)

결과발표장소 : 경기도수원교육지원청 홈페이지

<서식 14-2> 관외전입

2026학년도 중학교 입학 재배정원서(관외전입)

접 수 번 호 (교육지원청 작성)								전재적교 소속교육지원청							교육지원청
지원자	현 주 소
	기배정학교		중학교					재적학교(출신교)
	성 명							성별			남,여			생년월일					20 년 월 일
보호자	주 소
	성 명					지원자와의 관계							전화번호
지망학군 : ( )중학군 ( )구역							특기사항표기 : 체육특기자( ), 특수교육대상자( ), 쌍둥이( ), 국가보훈자녀( ), 다자녀( )
지망순위		제1지망교		제2지망교	제3지망교		제4지망교			제5지망교		제6지망교				제7지망교				제8지망교	제9지망교
중학교명
상기내용에 허위가 있을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠으며, 2026학년도 중학교 입학 재배정을 신청하오니 배정하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 학 생 : (인) 보호자 : (인) 위 전입사실을 확인하고 중학교 입학 재배정을 의뢰합니다. 20 년 월 일 ( ) 초등학교장 (직인)
상기 내용에 허위가 있을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠으며, 「초·중등교육법 시행령」제68조 및 제71조에 의거 수집되는 개인정보 이용·활용 및 제3자 제공(공공목적)에 동의하며, 2026학년도 중학교 제1학년에 배정하여 주시기 바랍니다.
경기도수원교육지원청교육장 귀하 수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

※ 지망교는 해당학군 내 지원가능한 학교를 모두 작성하며, 학군별․남녀별로 다를 수 있습니다.

접    수    증

접수번호 : (         )

출신학교 : (         )초등학교          성 명 :

위 학생의 2026학년도 중학교 입학 재배정원서를 접수하였음을 확인합니다.

20   년    월    일

결과발표일시 : 2026. 2. 6.(금)

결과발표장소 : 경기도수원교육지원청 홈페이지

<서식 15>

전 가족 거주(이전) 확인서

학생 성명			주민등록번호
전주소 (주민등록표상)
현주소 (주민등록표상)
실거주 주소 (실거주확인상)
보호자 성명		주민등록번호
가족 관계	학생과의 관계	성 명			학생과의 관계	성 명

※확인자 의견:

확인자	담임	교무부장	교감

위 학생의 전 가족이 거주지를 이전하였음을 확인함

20   년    월    일

(        )초등학교장 (직인)

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 16>

재배정 관련 학교장 확인서

(             )초등학교

제 6학년    반    번

이 름 :                ( 남 , 여 )

주 소 :

위 학생은 아래와 같은 사유로 2026학년도 중학교 입학 배정을 받지

못하였으며, 2025학년도 졸업(예정)자임을 확인합니다.

배정원서 미제출 사유(해당란 괄호안에 ○ 표)

구 분	표 기
배정원서 접수 이후 관외에서 전학 온 학생 ※전(前)재적교에서 배정원서를 제출하여 배정받은 학생은 이 양식을 사용할 수 없음	( )
해외 전편입 학생	( )
기 타	( )

기타사유 : (구체적으로 기술할 것)

20   년    월    일

(        )초등학교장 (직인)

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 17>

학교폭력 피해학생 타교배정 신청서

○ 학생 인적사항

고유번호	성명	성별	연락처	지원 중학군	기배정교	가해학생
						성명	배정교

○ 타 중학교 배정 신청

중학군(구)		( )중학군 ( )구역
지망	1지망	2지망	3지망	4지망	5지망	6지망	7지망	8지망	9지망
학교명

학교폭력 조치(1~6호)가 내려진 가해학생과 동일교에 배정된바 타교 배정을 희망하니 처리하여 주시기 바랍니다.

20   년    월    일

학생 :               (인)

보호자 :               (인)

담임교사 :               (인)

(        )초등학교장 (직인)

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

※ 첨부서류 : 조치결과통보서 1부, 주민등록표등본 1부

<서식 18>

친권자 배정업무 위임장

[위  임  인]

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

전 화 번 호 :

[수  임  인]

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

전 화 번 호 :

친권자인 본인 (          )은 자녀 (          )의 중학교 배정업무에

대하여 (          )에게 모든 권한을 위임합니다.

20   년    월    일

친권자                  (서명)

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

※ 첨부서류 : 친권자의 신분증 사본 1부.

<서식 19-1>

	○○초등학교

수신자	경기도수원교육지원청교육장(학생배치과장)
(경유)
제목	2026학년도 중입 지체부자유자 우선배정 신청

1. 관련: 학생배치과-( . . .)「2026학년도 중입 지체부자유자 우선배정 심사 계획」

2. 본교 2025학년도 졸업예정자 중 2026학년도 중학교 진학 희망자로서 지체 부자유로 인하여 원거리 통학에 불편함이 있는 학생들을 붙임과 같이 제출하오니 2026학년도 중학교 배정 시 근거리 학교로 우선배정 해주길 신청합니다.

붙임  1. 지체부자유자 우선배정 신청서 1부.(학생별 1부)

2. 거주지 약도 1부.(학생별 1부)

3. 복지카드, 장애인 증명서, 진단서 등 사실을 증명할 수 있는 자료 1부.  끝.

※ 공문은 업무관리시스템으로 제출하고 붙임서류는 인편제출

							○○초등학교장
수신자
담당자									교무부장					교감							교장
협조자
시행														접수
우																/
전화								전송				/							/

<서식 19-2>

지 체 부 자 유 자 우 선 배 정 신 청 서
주 소
성 명						성 별		남 / 여
생년월일			년 월 일생			연락처
재적교			( )초등학교			고유번호
배 정 희망교			( ) 중학교
본인은 2026학년도 중학교 입학 지원자로서 지체부자유자 심사를 거쳐 우선배정을 받고자 지체부자유자 우선배정 신청을 합니다. 20 년 월 일 본 인 : □ 보호자 : □
경기도수원교육지원청 중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하
※ 판정란에는 표기 하지 말것.
지체부자유자 학교배정에 대한 학교장 의견
		작성자(담임) (인) 확인자 ○ ○ 초등학교장 직인
심 사 위 원 확 인
판정란	지체부자유 심사 의견
	※판정				가		불가
※ 첨부서류 : 복지카드, 장애인 증명서, 진단서 또는 사실을 증명할 수 있는 객관적 자료

<서식 19-3>

거 주 지 약 도

출 신 학 교	초등학교		성 별			성 명						배 정 희망교		중학교
거 주 지 주 소
총소요 시 간	분	도보소요시간		분				총거리		M			도보거리		M
													차량거리		M
		차량이동시간		분
작 성 일		20 년 월 일					담임교사				(인/서명)

※ 유의사항

1. 학급 담임이 작성한다.

2. 가정에서 희망교까지 도면에 표시한다.(네이버 지도 PrtScn이용)

3. 도보와 버스 노선을 구분 표시한다.(색채로)

4. 시간은 분으로 구간은 m(미터)로 표시한다.

5. 배정희망교는 1지망을 기록한다.

6. 거주지 주소는 주민등록등본상의 주소와 같아야 한다.

<서식 20>

학교장 확인서

(             )초등학교

제 6학년    반    번

이 름 :                ( 남 , 여 )

주 소 :

위 학생은 2026학년도 중학교 입학 대상자로 ○○교육지원청에 2026학년도 중학교 입학 배정원서 제출 이후, 거주지 이전으로 인하여 수원교육지원청에서 재배정을 받고자 하오나, ○○교육지원청의 배정결과 발표일이 수원교육지원청 재배정 접수기간 이후이기에 배정포기확인서 및 배정통지서를 제출할 수 없는바, 2025학년도 졸업(예정)자이며 추후 ○○교육지원청 중입배정 발표 이후 배정을 포기할 예정임을 확인합니다.

20   년    월    일

(        )초등학교장 (직인)

경기도수원교육지원청교육장 귀하

수원시중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

※ ○○교육지원청 → 거주지 기준 관할 교육지원청 기재

(예시: 경기도 용인시 거주자인 경우, ‘경기도용인교육지원청’으로 기재 후 경기도수원교육지원청으로 제출)